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L'accouchement

L'accouchement (également appelé travail, naissance ou parturition) est l'aboutissement de la grossesse, la sortie d'un enfant de l'utérus de sa mère. L'âge d'une personne est défini par rapport à cet événement dans la plupart des cultures.

La science médicale qui s'intéresse à la naissance des êtres humains est l'obstétrique. Un médecin qui se spécialise dans la surveillance de la grossesse et de l'accouchement est un obstétricien. Les obstétriciens sont des chirurgiens, les seuls qualifiés pour accompagner des naissances pathologiques nécessitant la pose d'actes médicaux. Les sages-femmes (ou accoucheuses) sont formées pour des gestes plus courants (épisiotomie), et réfèrent à l'obstétricien en cas de complication.

Il s'agit essentiellement d'un accompagnement à la naissance : l'acte d'accoucher n'est donc pas médical a priori.

 

La durée du travail varie énormément, mais atteint une moyenne de 13 heures dans un environnement médicalisé de gestion active du travail, pour les femmes donnant naissance à leur premier enfant (primipares) et 8 heures pour celles ayant déjà donné la vie. Sans gestion active (avant les années 1970) la durée moyenne d'un accouchement de primipare était estimée à 48 heures [1].

De telles valeurs sont cependant extrêmement variables et dépendent de nombreux facteurs, dont :

  • Tonicité de l'utérus
  • Diamètre fœtal en voie d'engagement
  • Dimensions et ouverture du bassin maternel
  • Grande multiparité
  • Gémellité
  • État psychologique de la femme en travail
  • Position d'accouchement et mobilité de la parturiente
  • Stimulation par ocytocine artificielle

Le processus physiologique de l’accouchement est influencé par un délicat équilibre hormonal :

  • L’adrénaline est à un niveau minimum,
  • L’ocytocine est relâchée en conséquence par la glande pituitaire au plus près des besoins (engendrant la sécrétion d’endomorphines et de prolactine ultérieurement),
  • Les catécholamines sont libérées de façon adaptée à chaque phase du travail.

Pour favoriser cet équilibre, et plus particulièrement la production d'ocytocine, en l'absence d'intervention médicale, les conditions suivantes sont optimales pour la parturiente[2] :

Être dans un lieu intime, accueillant, connu,

Avoir chaud, et pouvoir maintenir cette température, que ce soit dans le mouvement ou l’immobilité,

Être libre de bouger, marcher, changer de position,

Être le moins possible sollicitée au niveau du cortex, silence ou musique douce, pas de questions, lumière tamisée,

Être entourée de peu de personnes, connues et appréciées, pas d’intervention sauf si nécessité impérative.

A l’inverse :

L’environnement inconnu, peu rassurant,

La température de la pièce inadaptée aux besoins d'une parturiente immobile,

Les nombreuses interventions sur le corps de la femme (touchers vaginaux, perfusion, sondage, rasage) souvent peu ou pas explicitées, et pratiquées par des personnes différentes,

L’immobilité et la position inadaptée imposées,

Les bruits de machines, les conversations techniques autour et sur la femme en travail, l’éclairage violent et cru, peuvent provoquer une sécrétion massive d'adrénaline antagoniste de l'ocytocine, bloquant la sécrétion d'endomorphines et de prolactine, perturbant la libération de catécholamines (dont le taux anarchique joue un rôle avéré sur l'hémorragie de la délivrance), freinant le travail, rendant les contractions moins efficaces et plus douloureuses, obligeant à une perfusion d’ocytociques artificiels et baissant le seuil de tolérance à la douleur. L’accouchement devient insupportablement long et douloureux, et la péridurale est posée, engendrant d'autres perturbations iatrogènes

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Une naissance humaine !  

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Une naissance humaine typique commence par le premier stade du travail : des contractions de l'utérus, initialement toutes les 10 à 30 minutes et durant environ 40 secondes chacune. De temps en temps le travail commence par la rupture de la poche amniotique ou poche des eaux (formée de deux membranes jumelles, le chorion et l'amnios). Les contractions vont s'accélérer jusqu'à se produire toutes les deux minutes bien que ce ne soit pas systématiquement le cas. La durée des contractions va également augmenter jusqu'à ce qu'à la fin de la première phase elles durent de 70 à 90 secondes.

Pendant une contraction les longs muscles de l'utérus se contractent, en commençant par le haut de l'utérus et en progressant jusqu'aux fesses. À la fin de la contraction, les muscles se relâchent mais demeurent plus courts qu'au début de la contraction. Cette traction tire le col de l'utérus par-dessus la tête du bébé. Chaque contraction dilate le col jusqu'à ce qu'il atteigne environ 10 cm de diamètre.

De nombreuses études épidémiologiques[3] ont comparé les avantages et inconvénients de diverses positions en cours de travail et en phase d'expulsion (voir ci-dessous, deuxième stade du travail). Les protocoles expérimentaux exigés pour un bon niveau de preuve scientifique ne permettent toutefois pas d'étudier les effets de la mobilité en cours de travail. En effet, la désignation d'une position à partir d'un tirage aléatoire exclut a priori les parturientes qui n'ont pas conservé cette position pendant la durée assignée. Les conclusions portent donc principalement sur les positions :

  • En décubitus dorsal : couchée sur le dos, la plus fréquente dans les unités médicalisées
  • En décubitus latéral : voir ci-dessous, deuxième stade du travail.
  • Accroupie ou assise sur le « siège hollandais »

Les travaux sur la mécanique de la parturition[réf. nécessaire] et les témoignages de nombreuses femmes, sages-femmes et obstétriciens, suggèrent que la mobilité (liberté totale de position) peut jouer un rôle important dans la réduction de la douleur de l'accouchement et la prévention des dystocies. Cette liberté de mouvement est de règle depuis plusieurs décennies dans les maternités suédoises[4]. Dans d'autres pays, les associations d'usagers distribuent des posters ou des fiches d'information sur les positions recommandées en cours de travail[5].

Dans la deuxième phase du travail, le bébé est expulsé du ventre à travers les voies génitales à la fois par les contractions utérines et de puissantes contractions abdominales. Ces contractions abdominales sont traditionnellement induites par le personnel soignant qui invite la parturiente à "pousser". Hors de ce contexte et lorsque rien ne vient perturber l'intimité de la future maman, se produit un réflexe d'éjection du fœtus qui ne nécessite aucun effort volontaire. L'imminence de ce deuxième stade peut s'estimer par le score de Malinas.

Le bébé naît le plus souvent la tête la première. Dans certains cas, le bébé se présente par le siège, ce qui signifie que les pieds ou les fesses se présentent en premier. Avec un personnel bien formé et si les circonstances s'y prêtent, même un bébé en naissant par le siège peut sortir par le vagin.

Il y a plusieurs types de présentations par le siège. La plus commune est celle où les fesses du bébé arrivent en premier et les jambes sont repliées contre son corps avec les genoux en tailleur et les pieds près des fesses (siège complet). D'autres possibilités sont le siège décomplété en mode des fesses, qui ressemble beaucoup au siège complet mais les jambes du bébé sont allongés jusqu'aux oreilles, et le siège décomplété en mode des pieds, dans lequel une ou deux jambes sont tendues et le ou les pieds se présentent en premier. Une autre présentation rare est celle de l'allongement transverse. C'est le cas où le bébé est en travers dans le ventre et un bras ou un coude s'est introduit en premier dans le canal vaginal. Une naissance par voie basse est alors contre-indiquée, bien qu'en de rares cas le bras peut être repoussé à l'intérieur et le bébé peut être ramené dans la position correcte

Décubitus latéral

La parturiente est couchée sur le côté (gauche dans la majorité des cas). Cette position est parfois désignée comme « à l'anglaise » bien qu'elle ne soit pas plus fréquente au Royaume-Uni. Elle a été popularisée en France par Bernadette de Gasquet[6] comme une bonne alternative au décubitus dorsal lorsque la parturiente est sous péridurale.

Un des avantages du décubitus latéral sur le décubitus dorsal est de permettre à la parturiente de se verticaliser au dernier moment (en passant « à quatre pattes ») si elle en ressent le besoin.

 

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